高碧燕医生的科普号

随着宫颈癌治疗水平的不断提高，在生存率得以提高的同时对提高生存质量要求也越来越高。传统的标准根治术为广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+双侧附件切除，范围包括切除阴道上段3cm左右，而残端的缝合使其顶端呈一字形，再加上术后阴道顶端瘢痕的挛缩，更缩短了阴道长度，由于阴道缩短，黏膜分泌黏液减少，且残端挛缩使手术后患者性交困难。患者卵巢内分泌功能的丧失又导致过早出现更年期症状，这样严重影响了年轻患者的生活质量。 阴道延长术是将膀胱和直肠的返折腹膜缝合至阴道前壁和后壁使阴道延长，同时利用腹膜延长阴道并将顶端封闭，腹膜为自体组织，无排斥反应，不但杜绝盆腔感染的可能性，且更简单易行。 文献报道：年轻宫颈癌行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术同时行卵巢移位及阴道延长术取得了满意的疗效，该手术可使阴道深度达11cm，腹膜代阴道部分光滑，如同正常阴道黏膜，患者术后的性生活满意。 云南省肿瘤医院妇瘤科高碧燕等率先在医院开展宫颈癌根治术同时行阴道延长术，取得了良好的社会效益，受到患者的好评。

子宫良性肿瘤是常见的妇女生殖系统肿瘤，且发病率逐年增加。全子宫切除术可分为筋膜外和筋膜内子宫切除术。全子宫切除术及次全子宫切除术是治疗子宫良性疾病方法，子宫次全切除术存在着发生宫颈残端癌的可能，全子宫切除术后生活质量下降。随着生活水平的为提高，患者对术后生活质量的要求也逐渐提高。 全子宫及次全子宫切除术各有利弊。而改良筋膜内子宫切除术,既能达到全子宫切除之目的,又能兼有一些次全切除之优点。长期以来,由于对宫颈筋膜的认识,使筋膜内子宫切除难以得到推广。通过组织学观察,宫颈主要由纤维结缔组织构成,仅含少量平滑肌与宫体肌肉组织相移行,界限明显。宫颈壁的纤维细胞由内向外逐渐排列紧密,染色由浅变深,其外层可见1～2mm不规则致密成纤维细胞排列,子宫和阴道筋膜实际上是延续的致密成纤维细胞形成的纤维鞘,来源于盆隔的筋膜,在宫体较薄而不明显,在宫颈周围变厚而强有力,其两翼向外增厚延续为子宫主韧带及骶骨韧带。基于上述组织解剖学特点, 改良筋膜内全子宫切除术具有下列势：① 该术式因不需充分分离膀胱,一般术中不伤及膀胱。② 减少了子宫主韧带、骶韧带及宫旁和阴道旁组织的处理,避免了输尿管损伤,同时也明显地缩短了手术时间,尤其适用于慢性炎症及子宫内膜异位症造成的宫颈周围组织粘连时的子宫全切。③ 保留子宫主韧带、骶韧带、筋膜缝合形成新的中心腱,维护了盆底支撑结构使其他脏器保持在正常位置，预防避免盆底组织松弛脱垂。④ 手术创面小、出血少,尤其是膀胱剥离面小,血肿及感染减少了,术后发热率也低。⑤ 子宫动脉下行支未切断,盆底神经丛损伤小,有利于阴道残端愈合,减少局部炎性反应及术后出血,保障阴道完整供血系统,对性机能影响较小。 该术式手术简单、手术时间短、出血量少、副损伤少、恢复快、对性生活影响小，能提高生活质量，具有临床推广价值。 云南省肿瘤医院妇瘤科高碧燕等率先在省内开展改良腹式筋膜内全子宫切除术，取得了良好的社会效益，受到患者的好评。

宫颈癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤,近年来发病有年轻化趋向。而子宫颈内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一,近年发病率在世界范围内呈上升趋势。早期宫颈癌和较早期子宫内膜癌的主要治疗手段为广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。该手术切除范围广,切净率高,疗效好。由于手术切除范围广,容易出现各种并发症,不同程度的膀胱功能障碍是该手术最常见的并发症,主要表现为尿潴留。 膀胱的排尿是间歇进行,尿液在膀胱内储存达到一定量时,引起反射性的排尿动作。膀胱排尿受盆腔神经的交感神经和副交感神经支配的盆腔逼尿肌和内括约肌以及阴部神经支配的外括约肌收缩所致,盆腔神经不受意识支配,阴部神经受意识支配。无论神经受损伤还是内外括约肌及逼尿肌受损伤,都会导致尿潴留的发生。 广泛性子宫切除术后尿潴留的发生原因有:手术使盆底神经受损伤或被切断, 使膀胱收缩功能减弱或丧失;切除宫颈及部分阴道壁后使膀胱失去依托,膀胱宫颈韧带被切断,膀胱收缩功能差;(膀胱组织在手术过程中被手术者挤揉,造成膀胱组织水肿,致功能减弱;)膀胱被从宫颈及阴道壁剥离后形成很大创面,此部分失去收缩功能;术后病人自觉疼痛,对排尿有恐惧感。长期以来,主要应用针灸、热敷下腹部、听流水声、膀胱冲洗、延长导尿时间等方法减少尿潴留的发生。患者住院时间长,费用高,并增加了尿路感染的机会,增加了病人的痛苦。 广泛性子宫切除术时,由于膀胱被从其附着的宫颈及阴道上段上分离,下推至宫颈3～4cm,致膀胱大面积剥离,膀胱筋膜被切断,膀胱失去依托,剥离面膀胱组织相对薄弱,收缩能力差。在手术即将结束时,缝合盆底腹膜前,在膀胱剥离面先作两个小荷包缝合,然后将切断的膀胱宫颈韧带、分离的膀胱底筋膜再行修复缝合, 依次恢复膀胱筋膜的完整性, 恢复膀胱的顺应性。使膀胱恢复其原有张力, 而使导尿天数减少,可以很好地降低术后尿潴留的发生率。膀胱筋膜修补术不会延长手术时间,不增加术中出血量,亦无其他副作用产生。 云南省肿瘤医院妇瘤科高碧燕等率先在省内开展改良腹式筋膜内全子宫切除术，取得了良好的社会效益，受到患者的好评。

尿潴留是指术后15天以上仍不能自行排尿或虽能自行排尿但残余尿量≥100ml。尿潴留是广泛性子宫切除术后常见的并发症之一，发生率为7.5％～44.9％。由于广泛性全子宫切除术不可避免地损伤盆腔内血运及副交感神经，造成不同程度的膀胱逼尿肌功能障碍；同时手术时广泛剥离膀胱，使膀胱壁神经节及血供受损，膀胱位置改变，均是尿潴留的原因。 尿潴留易导致继发性泌尿道感染，有慢性感染者可急性发作。泌尿道感染分为下尿路感染和上尿路感染，二者可互相蔓延，亦可同时存在。下尿路感染主要为膀胱炎、膀胱周围炎及尿道炎。上尿路感染主要为肾孟肾炎，严重者可能发展为肾肿胀和肾周围脓肿，最多见的是膀胱炎和肾盂肾炎。 泌尿道感染治疗: 急性期患者应卧床休息，多饮水以增加尿量，加强尿液的冲洗作用，促进细菌排出。同时应增强机体抗病能力，积极治疗原发病，消除病因。应根据尿培养及药敏结果选用适当的抗生素。对严重感染的病例，应联合应用抗生素，若出现复发应再给予治疗。 泌尿道感染预防:1)术前治疗尿道、阴道炎症及其他局部感染。2)置尿管时要严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。密闭式导尿管留置，应每日更换接尿管和尿瓶。3) 鼓励患者多次饮水，保持尿管通畅及外阴清洁，每日擦洗外阴 2 次至拔除尿管。留置尿管期间可用 0.2% 呋喃西林溶液冲洗膀胱。4) 出现尿游留和排尿困难应积极治疗，直至膀胱功能恢复。 文献报道：宫颈癌、子宫内膜癌行广泛性子宫切除术中同期行膀胱悬吊术，可以很好地降低术后尿潴留的发生率，取得了较好的临床效果。主要理论依据是： ①支配膀胱的神经主要来自骶神经2～4节段，膀胱神经丛位于阴道旁和宫旁的组织中，广泛性子官切除术下泌尿道功能失调主要是由于损伤了盆腔神经丛和盆腔神经所导致，手术范围越大，切除的阴道及阴道旁组织越多，术后泌尿道功能失调的发生率就越高； ②尿潴留也与子宫切除术后失去对膀胱颈的支撑使膀胱过度伸张有关。子宫切除术后膀胱位置的改变也是导致术后尿潴留的关键，因膀胱宫颈韧带起于耻骨联合后方，向膀胱底部伸展止于宫颈前壁内，此筋膜从底部给膀胱以有力的支持。 广泛性子宫切除术中同期行膀胱悬吊术，第一步：首先将膀胱顶悬吊固定一点，仅仅小部分恢复膀胱的正常解剖位置，但其两角仍可能塌陷，在膀胱神经缺乏时仅依靠膀胱平滑肌收缩，短时间内恢复排尿功能较为困难；第二步：再膀胱两侧相对固定，形成与子宫切除术前膀胱两角由膀胱宫颈韧带相对固定的情况，故进一步部分恢复了膀胱原有的解剖结构，避免手术后致膀胱塌陷使其功能受限，这样既维持了膀胱的正常解剖位置也维持了膀胱颈的正常解剖角度。 故宫颈癌（IB～IIA期）患者广泛性子宫切除术中同期行膀胱悬吊术理论上可大部分恢复膀胱的正常解剖位置和膀胱颈的解剖角度。有利于降低术后尿潴留的发生率。 云南省肿瘤医院妇瘤科高碧燕等率先在省内开展改良腹式筋膜内全子宫切除术，取得了良好的社会效益，受到患者的好评。

高 碧 燕 (云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118) 人乳头瘤病毒 HPV （Human Papillomvirus），属乳头瘤病毒家族，双链DNA的小DNA病毒，球形，直径52-55nm 。乳头瘤病毒的基因组主要编码三组基因 1：三个癌基因，包括E5、E6和E7，负责调节癌细胞转化过程； 2：两个调节基因，包括E1和E2，负责调节转录和病毒基因组的复制； 3：两个结构蛋白基因，包括L1和L2，组成病毒颗粒 HPV感染途径： 1：常见的性传播感染 2：直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径 3：病毒不通过血液或体液传播（例如精液） 4：会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并不是必要的条件。HPV感染好发年龄和潜伏期：1：10～30％成人中感染HPV 2：性活跃人群甚至更高（50～80％） 3：好发年龄20～29岁(40%) 4：潜伏期: 3 周～8 月(平均 2.8 月)参考文献（略）

高 碧 燕 (云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118) 目前CIN的治疗趋于保守，根据CIN级别明确诊疗原则，使治疗规范化。对病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到治疗个体化。CINⅠ的处理CINⅠ的病理诊断一致性较差，一般包括以下3种处理方法。1.1 观察随诊 CINⅠ的特点是大部分自然消退，目前认为，对于满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外的CINⅠ可定期随诊，随访不利者可再治疗。随访方法有：（1）第12个月检测高危HPV，如阴性继续随诊，如阳性行阴道镜检查及治疗；（2）第6个月及第12个月细胞学随访，两次阴性按常规随访，如阳性行阴道镜检查及治疗；（3）6个月复查一次HPV，如连续两次阴性转入常规细胞学检查，如连续两次阳性，则阴道镜检查及治疗。1.2 消除性治疗 对于上述满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外的CINⅠ，如无随访条件或患者要求治疗，或不利随访者或HPV(+)，应接受治疗。治疗方法多选择激光汽化或冷冻等消除手段，也可选择LEEP或CKC等切除手段。分析指出，CKC术或LEEP术均可增加早产及低出生质量的危险，而激光汽化治疗无上述危险。1.3 切除性治疗 对于病变延伸到宫颈管内、不满意阴道镜诊断的、边缘不清晰的CINⅠ和复发性CINⅠ，应选择LEEP术或CKC术。这类人群的观察随访仅限于妊娠妇女、免疫抑制患者和青少年患者。CINⅡ或CINⅢ的处理 该类型病变大部分会持续、进展，而不是消退。因此，与CINⅠ不同，一般不建议观察，而需及时治疗。2.1 阴道镜诊断满意的CINⅡ或CINⅢ的处理 一般选择激光汽化等消除性治疗，创伤小，对生育无影响，同时也可选择LEEP或CKC术等切除性治疗。2.2 对不满意阴道镜诊断的CINⅡ或CINⅢ的处理 对不满意阴道镜诊断的CINⅡ或CINⅢ（占15%）约7%切除术后标本显示浸润癌，应首选切除术。有学者建议术前先用纤维宫腔镜观察评估宫颈管内情况后再锥切。 LEEP和CKC是不满意阴道镜CIN的主要治疗手段。两者比较LEEP创伤小、出血少、手术快，可门诊治疗，疗效与CKC相同，一般作为首选治疗手段。但如有以下情况则首选CKC：（1）宫颈细胞学检查多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意，或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性；（2）宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检较重，或提示可疑浸润癌；（3）CINⅡ-CINⅢ病变或ECC阳性；（4）宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何；（5）阴道镜检查或镜下活检提示可疑早期浸润癌或可疑宫颈原位腺癌。对复发性CINⅡ或CINⅢ最好亦采用CKC，子宫切除一般不作为CINⅡ或CINⅢ的初始治疗手段。(参考文献略)

高 碧 燕 (云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118)一：过早性生活者（16岁之前）二：自己或配偶有多个性伴者三：多孕早产的妇女四：免疫功能低下者（HPV阳性、器官移植、化疗等）五：曾经或正在患生殖道HPV、单纯疱疹病毒或其它性传播疾病的妇女六：吸烟、吸毒、营养不良七：有宫颈病变(参考文献略)

高 碧 燕 (云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118) 当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展。 不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervical dysplasia 宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据上皮异常方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度（III级）轻度（I级）mild (grade I) 病变局限在上皮层下1/3中度（II级）moderate(gradeII) 病变局限在上皮层下2/3重度（III级）severe (gradeIII) 病变几乎累及全部上皮层（上1/3）。 当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。 宫颈原位癌（carcinoma in situ）CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌。60年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发现宫颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者是同一个病变的系列变化，只是程度上的区别，因此，Richart于1967年提出子宫颈上皮内癌变的概念：宫颈癌的癌前病变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者较为广泛采用。 根据病变程度CIN又分为三个级别：CIN I 级：mild dysplasia 轻度不典型增生CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生CIN III级：severe dysplasia + CIS 重度+原位癌 各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%～15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。参考文献（略）

HPV感染的处理建议高 碧 燕 (云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118)1：正确看待女性HPV感染 由于60％～70％的女性在其一生中都感染过HPV，但这种感染通常是一过性的。大多数女性体内的免疫系统可以把进入体内的HPV消灭掉，只有少数免疫机能比较弱的女性无法消灭进入体内的HPV，造成HPV持续感染（大约8～12年），才可能发展成子宫颈癌。HPV－DNA检测法发现异常，能够为患者赢得足够的预防和治疗时间。故应正确看待女性HPV感染。2：抗病毒感染治疗（保妇康栓、干扰素阴道泡腾胶囊等）3：定期复查（细胞学及HPV－DNA检测、阴道镜检、子宫颈活组织检查）。（参考文献略）

高 碧 燕 (云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118)由于HPV广泛存在于自然界，人的皮肤、消化道、呼吸道等都有这种病毒。所以，凡是有性生活的女性，都有可能通过性接触将HPV带到自己的生殖道内。普查发现HPV感染者并非少见。60％～70％的女性在其一生中都感染过HPV，但这种感染通常是一过性的。大多数女性体内的免疫系统可以把进入体内的HPV消灭掉，只有少数免疫机能比较弱的女性无法消灭进入体内的HPV，造成HPV持续感染（大约8～12年），才可能发展成子宫颈癌。临床的HPV－DNA检测法发现异常，能够为患者赢得足够的预防和治疗时间。 生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在HPV感染3～6月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多1～2年内会发生自愈仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激。(参考文献略)